免疫检查点抑制剂在黑色素瘤、肾癌等取得了令人惊讶的疗效,免疫治疗再次成为肿瘤治疗研究的热点。鉴于胆道肿瘤的高异质性及突变负荷较高,免疫治疗在胆道肿瘤应用有光明的前景。免疫治疗是继手术、化学治疗、靶向治疗和放射治疗后的又一重要的抗肿瘤手段,成为攻克恶性肿瘤的新希望,被普遍认为是肿瘤治疗史上的里程碑之一。胆道肿瘤恶性程度高,临床发现时大多中晚期,手术根治率很低,造成了胆道肿瘤总生存期在一年左右,甚至低于肝癌。随着分子靶向治疗和免疫治疗尤其是免疫检查点抑制剂获得诺贝尔医学奖后,在胆道肿瘤治疗亦逐步开展,给我们带来了一丝曙光。胆管癌的早期诊断除了影像学检查和临床表现外,没有特异性很高的肿瘤标志物,目前依赖于血CA19-9联合CEA、CYFRA21-1和MMP-7等,特异性和敏感性均不尽人意。液体活检的兴起给早期筛查胆管癌提供新的手段,考虑到胆道肿瘤复杂性和活检的难度,液体活检有望辅助疾病诊断及治疗方案的调整。随着医学进入精准治疗时代,胆道肿瘤诊治从以前结合CT片子进行手术探查、术后没有什么后续治疗的时代过去了。影像学技术尤其是三维重建的广泛应用帮助外科医生术前精准定位进而精准手术规划手术范围,很好的提升了胆道手术的安全性和治疗效果。胆道手术可能涉及肝脏、胰腺甚至胃十二指肠,手术根治性是治愈的唯一途径,手术彻底的同时又要保护周围主要脏器的功能。不能手术者可考虑经血管介入栓塞化疗以及放疗等辅助治疗。术后的辅助治疗也进展迅速。吉西他滨/顺铂或者吉西他滨/替吉奥是胆道肿瘤的一线化疗方案,但是疗效欠佳。依赖于精准检测技术的胆道肿瘤分子分型,帮助免疫治疗、靶向治疗的优势人群带来可预期的生存获益,是肿瘤治疗新的革命。仑伐替尼联合PD1显著延长胆道癌患者总生存期和无瘤生存期,尤其是PD-L1高表达或肿瘤负荷高的患者更受益。但是目前治疗疗效还不令人满意,彻底治愈肿瘤是比较困难的,最理想的发展方向是注重联合治疗,探索联合化疗药物或者交叉联合是胆道肿瘤的未来。
胆道恶性肿瘤近年来发病率呈上升趋势,病死率亦上升,规范治疗是提高整体生存率的有效手段,其中外科治疗应是关注重点。胆道恶性肿瘤外科治疗核心是R0根治性切除,手术建议由经验丰富的胆道外科医师完成,手术方案制定包括手术范围、胆管切缘、淋巴结清扫范围和是否合并血管切除等。1.手术范围胆囊癌Tis和T1a期行单纯胆囊切除即可,T1b期以上的胆囊癌应行胆囊癌根治术,手术范围包括胆囊及胆囊床周围2cm的肝实质,肝脏切缘必须阴性;T2期和T3N0期行S4b+S5肝切除术;对于肿瘤浸润肝实质超过2cm、位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),需行右半肝或右三叶肝切除术;未远处转移的T4期胆囊癌病人可行包括右半肝或右三叶肝切除的联合脏器切除,合并远处转移者( T4N0-2M1)建议行姑息治疗。肝内胆管癌,主要根据肿瘤的位置行精准规则肝切除,尽量保留残肝体积,如单肝段、联合肝段、半肝或扩大的半肝切除术。肝门胆管癌需根据不同肿瘤分型选择合适的手术方式,Bismuth I型、肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的II型病人可行围肝门部胆管肿瘤切除。位于肝管分叉部的 Bismuth II型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除;IIIa型建议行右半肝切除,IIIb型建议行左半肝切除;IV型建议行肝中叶切除或扩大左、右半肝切除,以上分期均同时全尾状叶切除。远端胆管癌则建议行胰十二指肠切除术,一般不涉及肝切除。2.胆管切缘:胆道肿瘤胆管切缘至少距离肿瘤5 mm,并进行术中病理学检查,尽量保证胆管切缘阴性。胆囊癌和肝内胆管癌肝脏切缘也应该阴性。胆道重建方式建议采用经典的胆管-空肠Roux-en-Y吻合。肝切除术后如果出现多个胆管断端开口,建议尽可能通过胆管成形术将各胆管开口整合,减少吻合口数量,既可防治胆漏,也可预防胆肠吻合口狭窄。管径较细的胆管可置入支撑引流管。3.淋巴结清扫范围胆囊癌Tis 或 T1a 期无需行区域淋巴结清扫。T1b 期以上清扫范围包括肝十二指肠韧带 (12组)、肝动脉 (8组)和胰头周围(13组)。其中13a组术中送冰冻,如果结果为阴性,则上述淋巴结清扫范围足够;检查结果为阳性,16组淋巴结阴性可加清扫腹腔干周围淋巴结(9组)淋巴结。16组阳性视为远处转移( M1期),不建议行手术治疗。胆囊癌淋巴结的清扫个数至少6个以上。左侧肝内胆管癌淋巴结转移途径主要是左膈下、肝蒂和肝胃韧带、胃左和腹腔干淋巴结,右侧淋巴途径向肝蒂和胰十二指肠周围淋巴结。肝内胆管癌和肝门胆管癌淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结(12组)、胰头后方淋巴结(13组)、肝总动脉旁淋巴结(8组)。腹主动脉旁淋巴结阳性,没有手术指征。淋巴结清扫有助于N分期,检出淋巴结数目建议不少于6枚。远端胆管癌区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰十二指肠前方和后方的淋巴结,以及肠系膜上动脉右侧淋巴结。为了准确判断N分期,建议最少检出淋巴结数目为12 枚,当淋巴结检出数目低于12 枚且未发现转移时,应标注为pN0。4.血管重建胆道系统肿瘤中最易侵犯肝动脉和门静脉的是肝门部胆管癌,特别是门静脉侵犯,发生率高达50%。术中门静脉或肝动脉的侵犯是R0切除的唯一障碍,为了达到R0切除手术可考虑联合切除重建。5.术前减黄和门静脉栓塞选择术前是否需要放置胆道引流管减黄治疗还存在争议。只有当出现胆管炎、长时间的胆道梗阻、营养较差、血清总胆素>200μmol/L、需要做大范围肝切除而残余肝体积小于<40%的时候才主张胆道引流。胆道引流的方法包括经皮经肝胆管引流(PTCD)、内镜逆行鼻胆管引流/支架(ENBD/ERBD)。ENBD对于III型以上肝门胆管癌需多支引流的患者操作较困难,且长时间引流病人较难耐受,胆管下段炎症水肿严重,对后期的手术造成较大影响,PTCD引流较为常用。对于引流部位首先穿刺保留健侧肝脏的胆管引流,对肝功能差、黄疸指数高的病人可实施多支胆管引流。为了行扩大的肝脏切除,避免肝脏切除术后肝功能不全的发生,当剩余肝体积小于30%-40%时,可行患侧的门静脉栓塞(PVE)。门静脉栓塞前需先行预留侧肝叶的胆道引流以利于预留肝脏再生,一般建议在减黄或栓塞后4-6周手术。病率呈上升趋势,病死率亦上升,规范治疗是提高整体生存率的有效手段,其中外科治疗应是关注重点。胆道恶性肿瘤外科治疗核心是R0根治性切除,手术建议由经验丰富的胆道外科医师完成,手术方案制定包括手术范围、胆管切缘、淋巴结清扫范围和是否合并血管切除等。1.手术范围胆囊癌Tis和T1a期行单纯胆囊切除即可,T1b期以上的胆囊癌应行胆囊癌根治术,手术范围包括胆囊及胆囊床周围2cm的肝实质,肝脏切缘必须阴性;T2期和T3N0期行S4b+S5肝切除术;对于肿瘤浸润肝实质超过2cm、位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),需行右半肝或右三叶肝切除术;未远处转移的T4期胆囊癌病人可行包括右半肝或右三叶肝切除的联合脏器切除,合并远处转移者( T4N0-2M1)建议行姑息治疗。肝内胆管癌,主要根据肿瘤的位置行精准规则肝切除,尽量保留残肝体积,如单肝段、联合肝段、半肝或扩大的半肝切除术。肝门胆管癌需根据不同肿瘤分型选择合适的手术方式,Bismuth I型、肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的II型病人可行围肝门部胆管肿瘤切除。位于肝管分叉部的 Bismuth II型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除;IIIa型建议行右半肝切除,IIIb型建议行左半肝切除;IV型建议行肝中叶切除或扩大左、右半肝切除,以上分期均同时全尾状叶切除。远端胆管癌则建议行胰十二指肠切除术,一般不涉及肝切除。2.胆管切缘:胆道肿瘤胆管切缘至少距离肿瘤5 mm,并进行术中病理学检查,尽量保证胆管切缘阴性。胆囊癌和肝内胆管癌肝脏切缘也应该阴性。胆道重建方式建议采用经典的胆管-空肠Roux-en-Y吻合。肝切除术后如果出现多个胆管断端开口,建议尽可能通过胆管成形术将各胆管开口整合,减少吻合口数量,既可防治胆漏,也可预防胆肠吻合口狭窄。管径较细的胆管可置入支撑引流管。3.淋巴结清扫范围胆囊癌Tis 或 T1a 期无需行区域淋巴结清扫。T1b 期以上清扫范围包括肝十二指肠韧带 (12组)、肝动脉 (8组)和胰头周围(13组)。其中13a组术中送冰冻,如果结果为阴性,则上述淋巴结清扫范围足够;检查结果为阳性,16组淋巴结阴性可加清扫腹腔干周围淋巴结(9组)淋巴结。16组阳性视为远处转移( M1期),不建议行手术治疗。胆囊癌淋巴结的清扫个数至少6个以上。左侧肝内胆管癌淋巴结转移途径主要是左膈下、肝蒂和肝胃韧带、胃左和腹腔干淋巴结,右侧淋巴途径向肝蒂和胰十二指肠周围淋巴结。肝内胆管癌和肝门胆管癌淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结(12组)、胰头后方淋巴结(13组)、肝总动脉旁淋巴结(8组)。腹主动脉旁淋巴结阳性,没有手术指征。淋巴结清扫有助于N分期,检出淋巴结数目建议不少于6枚。远端胆管癌区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰十二指肠前方和后方的淋巴结,以及肠系膜上动脉右侧淋巴结。为了准确判断N分期,建议最少检出淋巴结数目为12 枚,当淋巴结检出数目低于12 枚且未发现转移时,应标注为pN0。4.血管重建胆道系统肿瘤中最易侵犯肝动脉和门静脉的是肝门部胆管癌,特别是门静脉侵犯,发生率高达50%。术中门静脉或肝动脉的侵犯是R0切除的唯一障碍,为了达到R0切除手术可考虑联合切除重建。5.术前减黄和门静脉栓塞选择术前是否需要放置胆道引流管减黄治疗还存在争议。只有当出现胆管炎、长时间的胆道梗阻、营养较差、血清总胆素>200μmol/L、需要做大范围肝切除而残余肝体积小于<40%的时候才主张胆道引流。胆道引流的方法包括经皮经肝胆管引流(PTCD)、内镜逆行鼻胆管引流/支架(ENBD/ERBD)。ENBD对于III型以上肝门胆管癌需多支引流的患者操作较困难,且长时间引流病人较难耐受,胆管下段炎症水肿严重,对后期的手术造成较大影响,PTCD引流较为常用。对于引流部位首先穿刺保留健侧肝脏的胆管引流,对肝功能差、黄疸指数高的病人可实施多支胆管引流。为了行扩大的肝脏切除,避免肝脏切除术后肝功能不全的发生,当剩余肝体积小于30%-40%时,可行患侧的门静脉栓塞(PVE)。门静脉栓塞前需先行预留侧肝叶的胆道引流以利于预留肝脏再生,一般建议在减黄或栓塞后4-6周手术。
黄疸不仅可由肝炎引起无痛性黄疸需警惕胆道肿瘤前段时间邻居老李皮肤发黄,老伴叫他去医院检查,他觉得没什么不舒服,过两天就没事了,可是隔几天白眼珠黄得更厉害了,在家人的催促下才到医院检查发现胆囊肿大、胆管也扩张了,进一步CT检查发现胆管下端肿瘤,马上入院手术,幸好还算及时,肿瘤还没有扩散。老张真后悔没听家人话及时就医,耽误了一个多月,差点错失手术良机。像老李这样皮肤巩膜发黄,医学上称为黄疸,老百姓往往把黄疸和肝炎等同起来,这观念其实是错误的。黄疸是由于体内各种不同原因引起血清胆红素浓度升高所致,因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。所以常见黄疸患者率先出现巩膜黄染,然后才是蔓延全身。黄疸分哪几类黄疸根据其病理生理可分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、阻塞性黄疸3大类型。肝细胞性黄疸比较常见,通常是肝炎引起,包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染所致的肝炎。我国是乙肝患病率较高的国家,中国仍有1亿左右乙肝患者,老百姓一提起黄疸,首先想到的就是肝炎,还有1988年上海甲肝大流行大家仍心有余悸。随着我们乙肝疫苗注射了二十多年,生活卫生条件大幅改善,肝炎肝硬化病人发病大幅降低。肝细胞性黄疸目前由于药物引起的逐年增多,特别是某些中成药甚至是某些保健品,值得我们警惕。溶血性黄疸分先天性和后天性溶血性贫血,红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病均可引起,红细胞大量破坏生成过量的间接胆红素,远超过肝细胞摄取,结合和排泄的限度,使间接胆红素潴留于血中而发生黄疸。往往伴有低热、肝脾肿大,这需要及时到血液科就诊,对症处理。梗阻性黄疸也就是我们所说的外科黄疸,主要是由于结石或者肿瘤引起的肝外胆管堵塞引起的,最常见的还是胆管结石的堵塞,但在中老年人无结石病史的患者。出现无痛性黄疸需要特别提高警惕,因为罹患胆管癌或者壶腹周围肿瘤几率较高,早期诊断早期治疗对预后差别较大。另外腹痛、黄疸伴腹块的先天性胆管扩张病人多见于年轻人。肝内阻塞性黄疸多由于毛细胆管堵塞,也称“淤胆型肝炎”,这类疾病需要保肝利胆等对症处理而非手术解决。发现黄疸后该怎么办只要皮肤巩膜发黄,到医院化验血胆红素超过34.2umol/L即可诊断黄疸,一般黄疸指数在51.3umol/L以下是隐形黄疸,不容易察觉。一旦黄疸出现,首先明确有无肝炎等相关病史,20~30岁是病毒性肝炎的高发年龄;30~50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群;50岁以上是肿瘤高发期。对于结合性胆红素占比超过50%以上的黄疸,首先考虑梗阻性黄疸,如结合B超、CT或MRI等影像学检查胆管扩张明显者,梗阻性黄疸诊断基本明确,良恶性鉴别困难者可行PET-CT进一步检查。其中胆管结石引起最常见,如果既往有右上腹痛或右肩背部放射性疼痛,胆管结石引起黄疸可能性大;反之无痛性黄疸伴胆囊肿大,提示胆总管阻塞,壶腹周围癌(胆总管癌、壶腹癌或胰头癌)的可能性偏大;年轻患者伴有腹块者先天性胆管扩张亦不少见。既往有肝炎病史、伴有发热、食欲减退,上腹饱胀感、恶心、厌油的黄疸,通常需要考虑病毒性肝炎;黄疸伴消化道出血多见于重型肝炎、肝硬化、肝癌、胆总管癌。最后还有不足5%的黄疸患者虽经多种方法检查,仍不能确诊。黄疸如何治疗诊断一旦明确,需要针对病因治疗,肝细胞黄疸如肝炎病毒感染引起需要抗病毒,药物性肝损则需要保肝停止药物。对于梗阻性黄疸则大多需要手术治疗,胆管结石可考虑外科手术、ERCP或者经皮经肝胆道镜取石;肝内胆汁淤积症,可保肝利胆等内科保守治疗,必要时可考虑短程激素。对于明确胆道肿瘤、胰头癌或者壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疸,根治性手术是唯一治愈的机会,这类手术比较复杂,术前可能还需增强CT和磁共振明确病灶部位,有无淋巴结转移,制定详细的手术规划,手术后再根据疾病进程考虑是否需要进一步放化疗。黄疸病人手术术前是否需要降低黄疸水平目前存在争议,但是对于肝功能明显异常、黄疸指数超过340umol/L以上者,术前减黄是大多医生的共识,可以减少术后并发症。总之,一旦出现黄疸的情况需要及时就医,对于那些没有肝炎病史没有任何症状的黄疸病人,应警惕胆道肿瘤或者壶腹周围癌的可能,早期发现、尽早手术是最佳选择。对于晚期肿瘤不能手术患者,只能通过ERCP或者PTCD姑息性解决黄疸问题,提高生活质量。专家简介殷保兵教授,复旦大学附属华山医院外科主任医师,硕士生导师,复旦大学胆道疾病研究所常务副所长(筹)。擅长肝胆系统肿瘤,胆道系统结石的诊断治疗,尤其腹腔镜微创治疗。中国抗癌协会青年理事;中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会委员;中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员兼秘书;中国医师协会胆道学组青年委员。专家门诊:周一上午;特需门诊:周五上午。本文系殷保兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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80岁的黄奶奶20年前因为胆结石做了胆囊切除手术,最近2年多前发现有胆管结石数枚,反复进食后中上腹胀满不适,因急性胆管炎发作先后急诊入院2次,报病危1次。医生都建议手术,八旬高龄的黄老太对此忧心忡忡。黄老太来到了复旦大学附属华山医院普外科主任医师殷保兵教授求诊,殷教授术前行MRCP(磁共振胰胆管造影)评估后建议腹腔镜下胆总管探查,告诉她术后第二天就可以下床进食,与传统手术相比对人体影响较小,黄老太下定决心接受腹腔镜下胆总管探查,取出最大2.0cm石头3枚,一期吻合,避免传统手术放置T管的痛苦。老太四天后顺利出院,手术仅在腹部开4个小孔,比起传统的开腹手术少了20多厘米长的刀疤,创面小、痛苦少、术后恢复快、病人耐受性高,这为胆总管结石患者带来的新改变。温州的李先生也有类似的经历,近十年胃做了两次手术,最近因胆囊结石合并胆管结石反复发作,胆总管扩张明显内有结石1.5cm两枚,当地医生建议开腹手术行胆囊切除和胆管探查取石,由于两次大手术的经历,李先生非常害怕做开腹大手术,现在腹部切口还有两条长长的刀疤。李先生慕名到华山医院殷教授就诊,殷教授查看腹部切口情况和MRCP后建议行腹腔镜手术,手术分离腹腔粘连后取尽胆管结石后一期吻合,手术第二天患者已经下床活动,第四天出院了,避免了常规手术术后放置T管的痛苦。胆道结石是我国的常见病多发病,随着人们生活水平的提高及营养状态的改善,胆石症的发生率有逐年上升的趋势,我国成人胆囊结石发病率接近10%,其中15%左右合并胆管结石,胆管结石且易引发胆管炎、胰腺炎等,需要及时处理。随着内镜及腹腔镜微创技术的快速发展,开腹的胆总管切开取石逐渐被腹腔镜手术和ERCP取代,微创治疗胆总管结石成为主流和趋势。以前认为上腹部手术不适宜再行腹腔镜胆道手术,更不用提多次上腹部手术后行腹腔镜胆总管探查。我们华山医院胆道外科团队对每个胆总管结石的患者,胆管扩张明显但ERCP不适合、结石大于1.5cm或者塞满结石的患者,无论以前的手术次数,尽量实施腹腔镜手术,打破多次手术后不能腔镜手术的禁区。我们华山医院胆道外科现在治疗原发性或继发胆总管结石提供了标准化临床路径。如果胆总管结石合并胆囊结石,胆管结石小于1.5cm可ERCP联合LC;如果胆管结石太大或者ERCP实施不了,胆管扩张在1.0cm以上,不管既往是否有手术史,我们均可以在腹腔镜下实施胆总管探查,如果结石太大或者嵌顿,可以结合胆道镜下液电碎石,经网篮取出后一期吻合胆总管。若胆管扩张不明显,则考虑留置T管,一月后拔除。 胆总管探查取石,一期缝合术作为目前国内外一种近期开展的治疗胆囊结石、胆总管结石先进技术之一,集腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜治疗手段的优势,形成了覆盖面广的微创胆道外科技术。虽然三镜联合微创技术治疗胆道结石优势明显,但是胆道结构变异比例高,手术风险仍然很大,术前MRCP充分了解胆道结构和结石的数目和位置对减少手术并发症和结石残留至关重要。三镜技术联合应用仍需临床上的总结,选择有利于病人的最佳治疗时机和治疗途径。临床上任何技术的应用都离不开对胆道疾病的全面认识,掌握全面的肝胆理论及熟练的微创技术,这样才能最大程度减少手术的风险。
华山医院普外科 殷保兵教授病人化疗期间如何进食呢?化疗药物大多均可使病人可能出现恶心、呕吐等症状,化疗前2小时不宜进食,以免加重呕吐。这样的病人可进清淡饮食,多饮清水,但一次不要摄入大量饮料。可在间歇期时食稀饭、清汤、粥等,适当加以调味品。化疗药物如氟尿嘧啶等可以导致腹泻,建议病人食用少渣饮食,以减轻胃肠负担,如清淡的米汤、酸奶、脱脂奶、鲜果汁、含乳酸菌类料,以流质及半流质为好,减少蔬菜等粗纤食物的摄入。鼓励多饮水,每日饮水量在1500ml以上,以补充水分,利于毒素排泄。保持良好的口腔卫生对化疗病人保证饮食是非常必要的。饭前、饭后、睡前、晨起清洁口腔,有溃疡时可改用型号较小、刷毛柔软的儿童牙刷清洁口腔,以减少因摩擦而损伤黏膜。黏膜破溃、有感染者,应根据不同的情况采用合适的漱口液,如生理盐水、双氧水等漱口。此时忌食辛辣、过冷或过热等刺激性食物,应予清淡温热的半流软食为宜。 总之,化疗病人的饮食不是一成不变的,要根据个体化合理调节,科学配膳。作为临床医护人员,应加强对化疗病人饮食护理,努力改善病人全身的营养状况,使其更好地接受化疗,促进康复,提高生命质量。
复旦大学附属华山医院 殷保兵教授 说到化疗大部分病人都充满恐惧,尤其对化疗的副反应更是谈之色变。大多数恶性肿瘤病人需要化疗杀死体内的恶性肿瘤细胞,但是大多化疗药物没有靶向性,杀灭肿瘤细胞的同时也难免杀死部分正常细胞,因而引起一系列不良反应如骨髓抑制、恶心呕吐、肝肾功能损害和脱发等,其中以胃肠道反应最多见。因此化疗期间大多病人胃口不佳、身体虚弱,如何调理饮食让病人尽快恢复,进而不耽误下一步治疗变得尤为重要。 中医因食物属性可能相克而要求病人忌口,而西医提倡营养全面均衡,没有什么特别的禁忌。化疗病人与正常人相比,每日至少增加20%的蛋白质及热量,保证每日碳水化合物约600~800g,蛋白质约70-100g,而且食物要容易消化吸收。日常生活饮食要注意营养合理搭配,食物多样化,多吃高蛋白、高维生素、低脂肪及新鲜的水果、蔬菜, 但化疗期内要限制含5-羟色胺丰富的水果、蔬菜,如香蕉、核桃、茄子等,以免激活大脑中的呕吐中枢,引起或加重恶心、呕吐。病人应该少食多餐,每日至少5~6餐,保证每天摄入总量足够。 化疗病人吃些什么?首先应该根据自己喜爱的食物和口味,制定食谱,并经常更换如肉、鱼、虾、蟹、鸡轮流等,有条件的可吃一些龟、甲鱼、深海鱼类。其次为了刺激增加食欲,可选用山楂、糖果、柠檬、洋葱、萝卜等能刺激食欲的食品,并更换烹调方法。鼓励病友之间交流饮食经验,让具有饮食经验的人现身说法,谈一谈化疗期间的饮食经历,可增加病人进食的信心。平素吃饭时要细嚼慢咽,饭后至少要躺下休息半小时,以免活动后消化功能减慢而增加不适。
华山医院 殷保兵 教授 两千多年前,《黄帝内经》中提出“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,即医术最高明的医生并不是擅长治病的人,而是能够预防疾病的人。胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤,一直以预后极差、生存率极低而备受外科学关注。近年来原发性胆囊癌在我国部分地区发病率有上升趋势。原发性胆囊癌发病隐匿,无特殊的症状和体征,早期诊断率仅为19.1%,一旦发现,多处于中晚期。其术后5年生存率不到5%。下面我就临床工作中经常会被患者问及的一些问题,和大家一起探讨一下原发性胆囊癌诊治。1.哪些地方原发性胆囊癌发病率高呢?无论是全球范围,还是在一个国家内,胆囊癌发病的最明显特征就是其地域性的差别。就我国来讲,西北和东北地区发病比长江以南地区高,农村比城市发病率高。2.老年女性更容易患原发性胆囊癌吗?原发性胆囊癌的流行病分布存在着明显的性别差异,女性明显高于男性。这种两性别间发病率差异的原因目前还不甚明确,有研究发现女性的多孕多产可明显增加患胆囊癌的风险,可能与妊娠期间女性体内的孕激素和内源性雌激素水平增高有关。我国大陆原发性胆囊癌的发病年龄分布在25~87 岁,平均57 岁,50 岁以上者占70%~80%,发病高峰年龄段为50~70 岁。尤以60岁左右居多。3.原发性胆囊癌和职业有关吗?很多调查显示事炼油、造纸、化工、制鞋以及纺织等行业的人群中胆囊癌的发病率较高,但由于研究例数较少,又缺乏相关的研究来进一步验证,职业与胆囊癌的联系仍有待于进一步研究。4.我患有胆囊炎胆囊结石疾病多年,会导致胆囊癌吗?目前对于原发性胆囊癌发病的高危因素已基本达成共识:①胆囊结石病程大于5年;②50岁以上的女性胆囊结石患者;③B超提示胆囊壁有局限性增厚;④胆囊颈部嵌顿结石;⑤结石直径大于2.0 cm;⑥胆囊萎缩或囊壁明显增厚;⑦瓷器样胆囊;⑧合并有胆囊息肉样病变;⑨合并异常胆胰管连接;⑩既往曾行胆囊造瘘术者。临床上如遇到具有以上高危因素的患者时,应采取更加积极的诊治措施,以提高原发性胆囊癌的早期诊断率。5.很多人体检都查出患有胆囊息肉,为什么医生只建议其中一些人进行手术治疗呢?胆囊息肉与胆囊癌有关系吗?体检发现有胆囊息肉的患者,大多数无明显临床症状。鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可能发生癌变。是否有癌变可能及是否需要手术治疗,视息肉形态而定。目前较公认的手术指征:直径超过25px的单个病变,年龄超过50岁,连续B超检查发现息肉有增大趋势,腺瘤样息肉或基底宽大,合并胆囊结石或胆囊壁增厚。 6.日常生活中,那些症状提示患有原发性胆囊癌的可能?原发性胆囊癌临床表现根据病变的部位和深度可有不同的症状。早期无特异性症状,如原有的慢性胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等,部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌。当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床,则出现定位症状,最常见为右上腹痛,可放射至肩背部,食欲可下降,胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。能触及右上腹肿物时往往已到晚期,常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大,甚至出现黄疽、腹水、全身衰竭。7.B超发现有胆囊占位病变后,为什么医生还建议做了其他很多检查,这些检查有什么用吗?在谈这个问题前,我们首先要明确一个“意外胆囊癌”的概念。所谓意外胆囊癌是指临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理检查确诊为胆囊癌。意外胆囊癌在胆囊癌的诊治过程中很常见。这种情况使得临床医师在治疗过程中很被动,解决这个问题的关键在于怎样尽可能将意外胆囊癌变成术前诊断的胆囊癌,从而能在一次手术中就能进行符合病理分期要求的恰当手术,避免第二次手术给患者带来伤害。所以术前尽量明确胆囊癌高危人群的诊断是非常重要的。在各种影像学检查中,超声检查的诊断率较高,并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上,但对早期胆囊癌的诊断率较低,对定性诊断和分期帮助不大,易受到肥胖和胃肠道气体干扰。超声内镜检查法检查对微小病变确诊和良恶性肿瘤鉴别诊断均有较高的价值。由于B超易受腹壁肥厚、肠管积气的影响,早期胆囊癌较难检出。而超声内镜采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描,使胆囊癌的检出率进一步提高,尤其对早期胆囊癌,还可以评估胆囊癌浸润范围,对临床分期具有指导意义。CT对于胆囊癌的定性优于B超,对胆囊癌确诊率高于B超,且可以明确胆囊癌的浸润范围及是否有肝动脉及门静脉浸润。增强CT可以更加明确肿瘤与周围血管的关系。近年来磁共振(MRI)及磁共振血管成像(MRA)也用于胆囊癌的诊断,MRI与MRA联合可以显示血管浸润、胆管浸润、肝脏浸润、淋巴结转移|。随着正电子发射断层扫描(PET)广泛开展,对CT、B超不能鉴别的胆囊息肉样病变,PET可较好的鉴别良恶性,更重要的是,PET对胆囊切除术或胆囊癌根治术后残余胆囊癌、胆囊癌的复发及远处转移具有较高的诊断价值。实验室检查方面,最近研究表明CA-242在胆囊癌特异性的肿瘤标记物中诊断价值较高,诊断灵敏度达84%,明显优于CEA、CA-19—9、CA-125。细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。随着分子生物学技术的发展,现在已可以直接检测和鉴定缺陷基因,使胆囊癌的诊断从传统形态学诊断上升到基因诊断。目前,研究得较多的与胆囊癌有关的癌基因有K-ras、survivin、cerbB-2、hcl-2、c-mvc、bax等,抑癌基因有p53、PTEN、p27、Rb基因等。检测以上基因变化可为胆囊癌早期诊断提供更加重要的辅助手段。7.因慢性胆囊炎胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术,但术后医生告知术后病理为胆囊癌,需要二次手术,这合理吗?LC(腹腔镜胆囊切除术)已成为常规的、代替传统外科手术治疗良性胆囊疾病的方法。由于LC的广泛开展和手术前诊断胆囊癌很困难,LC术中或术后发现意外胆囊癌的数量逐渐增加。然而,在缺乏已制定好的指南下处理意外胆囊癌是一个难题,意外胆囊癌是否、何时、如何履行再次手术,对于胆囊癌在不同病理分期阶段再次切除的有效性一直存在争议。手术切除是目前胆囊癌唯一有效的治疗方法,大多数学者认为胆囊癌的治疗方式根据胆囊癌的分期决定。在良性疾病行单纯的LC术后被发现的胆囊癌,为了改善预后,应该对肿瘤和胆囊切缘进行再次取材分析,判断肿瘤的分期,如果初次手术无法达到根治术的要求,则有必要进行二次根治术。有文献报道,推荐对T2期(癌肿浸犯囊壁全层,无淋巴结及远处转移)的胆囊癌或更晚期患者进行第二次根治性手术。在这里只能简单的通过对一些疑问的初步解答,普及一下原发性胆囊癌的相关知识,希望能借此给大家一些帮助。胆囊癌也许离您很远,也许离您很近,但请不要麻痹大意,也不要惊慌失措。珍爱生命,预防为主!
脾脏是人体最大的免疫器官,占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏还有储存血液并调节血量、破坏衰老的血液细胞、血液滤过作用和产生免疫球蛋白、补体等免疫物质的功能。由于脾脏位置深处于左季肋下,与胃底、结肠脾曲及胰尾紧密相邻,开腹手术显露相对困难,切口很长,术后疼痛和恢复较慢。随着腹腔镜器械和技术的日趋成熟,继腹腔镜胆囊切除后,腹腔镜脾切除术已成为肝胆外科脾切除术的金标准。腹腔镜对于传统脾切除有哪些优势?除了肝硬化巨脾外,腹腔镜脾切除术只需要打三到四个孔就可以完成,将传统切口感染及切口疝发生率降到最低。其次,腔镜下视野开阔清晰,术野放大使操作清晰明了,能最大限度地避免周围器官损伤。再者,腹腔镜可抵达脾周狭小空间,脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成,使得腹腔镜脾切除术非常安全。手术后疼痛轻,有利于早期活动,有利于深呼吸及咳嗽排痰,最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率,使得该手术适用绝大多数患者。 哪些脾脏疾病需要手术?脾脏的疾病也是外科常见病,除了车祸等外伤致脾破裂需要急诊手术外,需要择期脾脏切除的还有:1.脾脏肿瘤 脾脏原发肿瘤比较少见,但诊断明确无论是良性还是恶性往往需要手术。2. 游走脾 先天性脾蒂过长可过度活动造成脾脏扭转坏死。3.造血系统疾病 内科治疗无效的血液科疾病需要脾脏切除者,如原发性血小板减少性紫癜、 先天性溶血性贫血等。4.寄生虫 寄生虫引起的脾脏组织结构破坏、脾肿大继发脾功能亢进,以及感染造成门脉高压等。华山医院腹腔镜脾切除手术已经开展近十年,手术具有伤口小而美观,创伤小,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快,住院时间短及对机体免疫功能影响小等优点,腹腔镜手术成为越来越多病人的首选。
当心胆囊癌袭来老李是个有十几年胆石症的患者,几乎每年都有发作,由于对手术的恐惧和术后再生结石的担心,一直没有手术也没有定期随访。今年年初老李再次发作右上腹痛伴皮肤黄疸,他在附近医院吊了一个星期的盐水也未见好转,随后到某个三级医院检查发现尽然是胆囊癌并已经转移到肝脏里去了,医生告诉老李家属已经没有手术机会了,家属听了后如晴天霹雳,虽然家属用尽了各种治疗方法,还是没有挽救老李的生命,生存期一年还到。胆囊癌是消化道常见的恶性肿瘤,恶性程度极高,临床发现胆囊癌时往往已伴有肝脏等远处转移, 5年生存率不到10%。然而,随着城市白领的生活压力越来越大,生活节奏越来越快,生活变得越来越不规律,加上饮食高胆固醇高脂,胆道肿瘤发病呈上升趋势。早期发现和诊断胆囊癌是预防的关键。如何早期发现胆囊癌?导致胆囊癌的危险因素有年龄、性别、种族、饮食、激素、感染、胆囊结石等。胆囊癌的高危因素有:60岁以上的女性,尤其胆囊结石大于>2.125px时,结石反复对胆囊壁摩擦刺激,能诱发胆囊癌;胆囊壁的钙化,瓷化胆囊;胰胆管畸形;胆囊息肉是胆囊的癌前期病变,直径>1.0需要及时手术切除;慢性萎缩性胆囊炎。如果是以上高危的患者, 我们需要密切随访,如有必要及时手术。胆囊癌的诊断目前尚缺乏特异性的肿瘤标志物,主要依赖影像学诊断。近年来随着超声、CT和MRI等技术的广泛应用,胆囊癌的诊断率有所提高,但是一时难以鉴别的患者可以考虑PET-CT。只有我们提高对胆囊癌的认识和警惕, 才能减少漏诊提高早期胆囊癌诊断率。故加强对胆囊癌的宣传教育,是提高早期诊断胆囊癌的一条重要途径。我们只要重视这些胆囊癌的易感因素和常见症状,也可以在目前医疗水平上最大限度的做到胆囊癌的早发现、早诊断和早治疗。患有胆囊癌如何规范治疗?那么一旦确诊或者高度怀疑胆囊癌该怎么办呢? (一)手术治疗 早期胆囊癌以往认为行胆囊切除术即可达治疗目的,但现在大多学者支持早期胆囊癌也应该做根治性的手术。中晚期胆囊癌应行胆囊癌扩大切除术,指将胆囊及周围50px肝组织扩大切除,清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结,做到切缘无癌残留。(二)放化疗 为防止和减少局部复发,放疗作为胆囊癌的辅助治疗,可以提高五年生存率。胆囊癌的放疗包括外照射、术中放疗和近距放疗。目前尚无公认的能有效控制胆囊癌的化疗方案,化疗药以5-FU、奥沙利铂、健泽和CPT-11等为主。(三)分子靶向治疗 近年来分子靶向药物进展很快,它们主要通过调节细胞增殖的信号转导途径、调节血管生成的转导途径、肿瘤抑制基因丢失功能的转导等抑制肿瘤生长。目前应用较多的分子靶向靶点有HER-2、VEGF、EGFR和酪氨酸激酶抑制剂等,胆囊癌目前没有明确固定的靶点,可以对患者切除的病灶进行上述靶点检测选择性应用分子靶向药物。